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La Disfagia es la dificultad o imposibilidad de llevar alimentos sólidos o líquidos de la boca al estómago.  Estas inhabilidades se pueden presentar en cualquier porción de este trayecto y tienen etiologías múltiples.

La disfagia puede dar origen a sintomatología leve como tos y atragantamiento, que pueden resolverse rápidamente a través de la tos, hasta penetración, aspiración y neumonías que ponen potencialmente la vida en riesgo. 

Causas más frecuentes de la disfagia  

Fase afectada	Lesión estructural	Patología principal asociada
Anticipatoria	Posible daño cerebral que impide el reconocimiento del alimento	Demencia.
Preparatoria oral	Ausencia de piezas dentarias, debilitamiento de estructuras musculares, incoordinación de la movilidad muscular, xerostomía,sialorrea	Accidente cerebrovascular, demencia, Parkinson, ingesta de medicamentos.
Oral faríngea	Tumores, estenosis, de origen infeccioso	Carcinoma, estenosis, accidente cerebrovascular, demencia, Parkinson, Trauma craneoencefálico.
Esofágica	Cáncer, estenosis, ingesta de cáusticos, cuerpos extraños

Tab. 1. 2021. Elaboración propia. 

Prevalencia de la disfagia en el adulto y el adulto mayor 

En Colombia, no contamos con estadísticas exactas que nos permitan conocer la incidencia o prevalencia de la disfagia, en los diferentes diagnósticos que pueden cursar con esta sintomatología, sin embargo, presentamos cifras de los países de la región, lo cual nos ayudará a darnos una idea sobre la magnitud del tema que tratamos.

Patología	Frecuencia
Accidente cerebrovascular	43-60%
Enfermedad de Parkinson	35-50%
Enfermedad de Alzheimer	45-50%
Neoplasias de cabeza y cuello	59%

Tab. 2. Arteaga, P., Olavarria, C., Naranjo, B., Elgueta, F., & Espinóla, D. (2006)

Complicaciones asociadas a la disfagia 

• Infecciones de la vía aérea a repetición 
• Neumonía aspirativa 
• Malnutrición y deshidratación 
• Dependencia y aislamiento social

Valoración del paciente con disfagia 

Anamnesis 

• Valoración del estado de conciencia. (se sugiere la aplicación del test Mini mental o Bedside)
• Duración y forma de inicio, relación con alguna patología concomitante. 
• Evolución de la entidad con el tiempo
• Percepción de mejoría o empeoramiento con la implementación de estrategias posturales y/o modificación de la dieta (Se recomienda tomar en consideración las recomendaciones de la guía IDDSI)
• Descripción minuciosa a través de la observación de lo que sucede cuando el paciente come o bebe, en cada una de las fases a evaluar. 
• Observación de presencia de tos o atragantamiento durante la ingesta y durante el tiempo alrededor del proceso
• Consecuencias nutricionales actuales de la disfagia 
• Consecuencias sociales.

Exploración física

• Función muscular 
• Sensibilidad musculatura cara, boca, cuello 
• Exploración de actividad refleja 
• Auscultación cervical 
• Prueba de alimentación (diversas consistencias y diversas cantidades)
• Determinación de la efectividad de la vía oral en virtud a la adecuada cantidad, efectivo tiempo y seguridad de la vía oral.

Exploración paraclínica

• Videofluroscopia: este examen es el Gold Standard en el estudio de esta enfermedad. Se realiza con un fluoroscopio, la presencia de un médico radiólogo y un fonoaudiólogo. Este examen tiene como gran ventaja que es dinámico, es decir permite observar el proceso de deglución y así el diagnostico de posibles alteraciones es más fácil, pero tiene en contra que el paciente debe recibir radiación, es prologado y la aparatología para su realización es dispendiosa. 
•  Nasofibrolaringoscopia: este examen requiere solamente el uso de un nasobifroscopio y un otorrinolaringólogo entrenado. Este es un examen económico, corto y no requiere radiación, pero omite la observación del manejo del bolo en la orofaringe por lo cual no se puede determinar la ausencia o presencia de aspiración. 

Leer Articulo “Técnicas de diagnóstico en la disfagia”  

Manejo 

El objetivo principal de la intervención será lograr que el paciente tenga un adecuado estado nutricional y de hidratación, además de disminuir el riesgo de broncoaspiraciones, manteniendo la dieta oral. De igual forma, se deberán valorar las necesidades y las formas mas adecuadas de suplementación nutricional.

Para un adecuado tratamiento se vuelve vital personalizar la rehabilitación, entendiendo las características específicas de la fisiopatología y el impacto que genera en la deglución de cada individuo ya que esto varía entre un paciente y otro.

Existen dos tipos de tratamientos durante la rehabilitación: Las técnicas de tratamiento curativo y y las técnicas compensatorias

Técnicas de tratamiento curativo

Son ejercicios de rehabilitación muscular y neurológica que mejoran la condición del paciente, normalmente se llevan a cabo en pacientes cuyo pronóstico no tiene avance o degeneración. El resultado de esta rehabilitación no se verá de forma inmediata, pues es un proceso de fortalecimiento y elasticidad muscular y cognitivo que modifica la fisiología y mejora el funcionamiento de la deglución.

Técnicas compensatorias

Estas técnicas son con las que normalmente se inicia la rehabilitación de la deglución, ya que sus resultados se ven de forma inmediata y permiten a los pacientes adaptar su deglución, reduciendo riesgos de aspiración y penetración. Estas técnicas son paliativas, lo que quiere decir que son técnicas que reducen los síntomas y riesgos, pero no cambian la fisiología ni tienen resultados de rehabilitación muscular ni neurológica. Estas técnicas son utilizadas principalmente en pacientes con enfermedades progresivas (se utilizarán de forma permanente) y también como ya se mencionó al inicio de este punto, estas técnicas se utilizan para iniciar el tratamiento general de la deglución, siendo métodos temporales para pacientes cuyo pronóstico es favorable. Algunas técnicas compensatorias son:

• Brindar medidas generales y ambientales
• Tratamiento postural (maniobras posturales)  
• Modificación de consistencias y volúmenes. Se sugiere el uso de las guías IDDSI para tal fin (ver anexo 2)
• Incremento sensorial
• Modificaciones deglutorias y respiratorias (maniobras deglutorias)
• Selección de vía de alimentación, de acuerdo con el caso  

Cada caso debe ser tomado en consideración de manera diferente, sin embargo, existen estándares relativos al manejo de técnicas compensatorias o modificaciones corporales, al igual que variaciones en la cantidad y/o consistencias de los alimentos, que deben ser tenidas en cuenta en cualquier protocolo de manejo intrahospitalario y de consulta externa. 

El ideal es que el proceso de rehabilitación de la ingesta vía oral inicie con el paciente libre de distractores como la televisión o conversaciones, esto le permitirá en su fase inicial, concentrarse en los movimientos propios de la masticación, las cantidades ingeridas y en la forma como está deglutiendo.   

Por otra parte, la modificación postural es fundamental en esta y en todas las etapas de la intervención. Deberán evitarse posiciones incómodas donde el paciente este agachado, con poco control de su cabeza o de la cintura escapular o pélvica. En estos casos se hace necesario el trabajo interdisciplinar con terapia física, para lograr el fortalecimiento y el adecuado posicionamiento de estas estructuras, a fin de garantizar la adecuada posición sedente con propósitos alimenticios.

El proceso de alimentación y la ingesta en general, funcionan por gravedad, es decir, que deberá evitarse alimentar al paciente estando acostado, así tenga aceptable estado de conciencia. Esto reducirá el riesgo de aspiraciones, penetraciones y broncoaspiración. Las decisiones sobre el mantenimiento o modificación de las técnicas terapéuticas, dependerá de los progresos individuales, adherencia al tratamiento y eficacia de la intervención. 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Cichero, J. A., Lam, P., Steele, C. M., Hanson, B., Chen, J., Dantas, R. O.,  & Stanschus, S. (2017). Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: the IDDSI framework. Dysphagia, 32(2), 293-314.
2. González Victoriano, R., & Araya Salfate, C. (2000). Manejo fonoaudiológico del paciente con disfagia neurogénica. Rev. chil. fonoaudiol, 49-61.
3. Gámez, A. L. J., Camacho, A. M. L., & Gordillo, L. F. Á. (2004). Estudio cuasiexperimental de la eficacia del manejo fonoaudiológico, en pacientes con disfagia, hospitalizados en la clínica Carlos Lleras Restrepo. Revista de la Facultad de Medicina, 52(3), 179-191.
4. Velasco, M., & García-Peris, P. (2009). Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutrición Hospitalaria, 2(2), 56-65.
5. Gómez-Nussbaumer, D., & Polanía, E. (2016). Protocolo diagnóstico de la disfagia. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(1), 43-45.

 

ANEXOS

Anexo 1 

Protocolo evaluación deglución

Nombre:                 

Edad:                              Diagnósticos:

Antecedentes clínicos (si o no, indicar N° de días)Antecedente Primer control Segundo control Tercer control
AVE	Si	No	Si	No	Si	No
Intubado	Si	No	Si	No	Si	No
Tos	Si	No	Si	NO	Si	No
Ahogo	Si	No	Si	No	Si	No
Desaturación	Si	No	Si	No	Si	No
Factores de riesgo en AVE: Solo llenar si presentó AVE Primer control Segundo control Tercer control
Conciente	Si	No	Si	No	Si	No
Incontinencia urinaria	Si	No	Si	No	Si	No
T° >36,5	Si	No	Si	No	Si	No
>70 años	Si	No	Si	No	Si	No
Hiperglicemia sin DB	Si	No	Si	No	Si	No
Hombre	Si	No	Si	No	Si	No
Limpieza oral incompleta	Si	No	Si	No	Si	No
Asimetría del paladar	Si	No	Si	No	Si	No
Reflejo de tos	Si	No	Si	No	Si	No
Factores de riesgo post-intubación: Solo llena si estuvo intubado Primer control Segundo control Tercer control
Intubación >48 horas	Si	No	Si	No	Si	No
Extubación >96 horas	Si	No	Si	No	Si	No
Glasgow <14	Si	No	Si	No	Si	No
>55 años	Si	No	Si	No	Si	No
Examen físico (normal o anormal, indicar % de saturación) Primer control Segundo control Tercer control
Saturación	<90%	>90%	<90%	>90%	<90%	>90%
Tono paladar	Normal	Anormal	Normal	Anormal	Normal	Anormal
Motilidad palatina	Normal	Anormal	Normal	Anormal	Normal	Anormal
Movimientos de lengua	Normal	Anormal	Normal	Anormal	Normal	Anormal
Manejo bucal de saliva	Normal	Anormal	Normal	Anormal	Normal	Anormal
Nasofibroscopía convencional
Primer control Segundo control Tercer control
Saliva retenida en laringe	Si	No	Si	No	Si	No
Motilidad de las CV	Normal	Anormal	Normal	Anormal	Normal	Anormal
Sensibilidad al contactar glotis	Normal	Anormal	Normal	Anormal	Normal	Anormal
Nasofibroscopia funcional: Se evalúa al dar de tomar agua 5 cc; 3 cc, y se observa sobre la epiglotis Primer control Segundo Control Tercer Control
Tos al comer	Si	No	Si	No	Si	No
Ahogo al comer	Si	No	Si	No	Si	No
Expectoración al comer	Si	No	Si	No	Si	No
Desaturación al comer	Si	No	Si	No	Si	No
Restos en seno piriforme después de comer	Si	No	Si	No	Si	No

Fig 1. Arteaga, P., Olavarria, C., Naranjo, B., Elgueta, F., & Espinóla, D. (2006)

Anexo 2 

The IDDSI framework. Dysphagia

Fig 2. The IDDSI framework. Dysphagia

Anexo 3 

Test Mini Mental 

Fig. 3.  Butman, J., Arizaga, R. L., Harris, P., Drake, M., Baumann, D., De Pascale, A. & Ollari, J. A. (2001). Mini mental.